Weiss Eszter: Nem minden magától értetődő, ami annak látszik

A nők számára létrehozott technológiák és a női test medikalizációja

2019. március 29. - Lilja

Itt lenne az ideje, hogy a nőkre kényszerített egészségügyi kontroll és beavatkozások megszűnjenek alapértelmezettnek lenni.

Ha szeretnénk javítani a nők helyzetén, fontos leszámolni az olyan, minden tudományos alapot nélkülöző, de sajnos tényként kezelt kijelentésekkel, hogy a nők „gondozásra”, „gyámolításra szorulnak”. Ennek megfelelően itt az ideje kimondani, hogy a nők eredendően nem betegek és gyengék, a női test semmivel sem kevésbé egészséges mint a férfiaké.

A női test medikalizációja, a nők testének orvosi kontroll alá helyezése nem a nők érdeke, sem mint egyéneknek, sem mint társadalmi csoportnak. Feministák elmondták ezerszer, ezer perspektívából. Nem kell azonban ehhez feminista kritika sem, a saját eszközeikkel is le tudjuk leplezni ezeket „az életmentő tudományos vívmánynak” beállított gyakorlatokat, hiszen a „józan ész”, amire hivatkoznak, ebben az esetben nem tudományos eredményeken alapszik, hanem csak egy rakásnyi berögzült társadalmi konvención.

Ebben a kérdésben érdemes megnézni a vonatkozó tudományos publikációkat és közegészségügyi statisztikákat, akár ismeretterjesztő cikkekbe ágyazva is. Szerencsére ha orvoslásról van szó, rendelkezésünkre áll a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) intézménye, amely segítségével megpróbálhatjuk elkülöníteni, hogy mi bizonyítottan hatékony, és mi az, ami tekintélyszemélyek úgynevezett szakértői véleménye, amely sokkal részrehajlóbb, és csak az, ami: egy ember véleménye. A bizonyítékokon alapuló orvoslás feltétele lenne, hogy mielőtt bevezetünk valamit, vizsgáljuk meg, hogy tényleg működik-e, és ha nem, akkor ne vezessük be. A probléma az, hogy sokáig és sokszor sajnos még napjainkban is a diagnózisra, megelőzésre, kezelésre vonatkozó döntések önkényesen születnek meg, nem pedig transzparens és objektivitásra törekvő, tudományos bizonyítékokra alapuló tudásra támaszkodva.

A szülészeti erőszakot, a szülés felesleges medikalizációját illetően szerencsére sok anyag elérhető magyarul (és bővebben angolul). Magyarországon ellenmozgalom is indult, a Facebook-oldalukon sok hasznos információ van.

Az abortusz túlszabályozása, a magyar abortuszszabályozás önkényes, felesleges, veszélyes beavatkozásai sem a nők érdekét szolgálják. Az otthoni abortusz egyre könnyebben elérhető, akár tetszik a törvényhozóknak, akár nem: ez a jövő. (Pár olvasnivaló angolul és magyarul.)

Sajnos kevesebb figyelmet kap a nőgyógyászati „rákszűrés”, amelynek kapcsán el kellene hinnünk, hogy nem állandó felügyelet alá helyezni a nemi szerveinket felelőtlenség és életveszélybe sodor. Szerencsére lassan megfordulnak az egészségpolitikai tendenciák. 2015 májusában a British Medical Journal az alábbiakat írta:

A rákszűrés kapcsán a stratégiai döntéshozók dilemmája az, hogy el kell dönteni, mi legyen a cél: a magasabb részvételi ráta vagy a jobban informált állampolgárok. A kettőt nem lehet egyszerre. Ha az állampolgárok megfelelő tájékoztatása lesz a fókusz, akkor a részvételi arány csökkenését kockáztatjuk, mivel a jól informált emberek rájöhetnek, hogy a legtöbb ráknál nem tiszta, hogy a szűrés haszna meghaladja-e a kárt, amit a szűrések okoznak. Történetileg a szűréssel kapcsolatos szabályozások a részvételi arány növelését tűzték ki célul, és ezért olyan intézkedések születtek, amelyek következtében az emberek túlbecsülték a szűrések hasznát és alulbecsülték a hátrányait.

A cikkben idézett hivatkozás szerint a brit és német nőknek csak 2 illetve 4%-a ismeri pontosan a mellrákszűrés előnyeit, miközben a többiek tízszeresen, százszorosan, vagy kétszázszorosan becsülik túl azt vagy nem tudják. Összehasonlításképpen Oroszországban, ahol nincsenek rózsaszínszalag-kampányok és relatíve alacsony a részvételi arány, a helyesen informáltak aránya 18%.

Már a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat, az NHS is a szabad választást részesíti előnyben, legalábbis a retorika szintjén. Ennek ellentmond az, hogy sokszor még mindig félrevezető becsléseket és relatív statisztikákat alkalmaznak abszolút statisztikák helyett. Továbbá életben van a target incentives rendszere, amely nagy vonalakban azt jelenti, hogy az orvosok pénzjutalomban részesülnek, ha a páciensek adott száma részt vesz szűrésen – pedig ez egyértelműen érdekellentétet jelent a páciensek szabad döntésének meghozatala kapcsán. (Itt egy angol nyelvű publikáció erről.) Az egészségpolitikai irányvonal további boncolgatása helyett nézzük meg ezt a gyakorlatot a saját eszközeivel: tudományosan mérve mennyire hatékony? Mit mondanak a releváns szakmai publikációk?

Magunknak némiképp ellentmondva kezdjük rögtön szakértők véleményével, akik idén januárban a British Medical Journal hasábjain egyenesen a rákszűrés bárminemű hasznát kérdőjelezik meg:

Annak ellenére, hogy a rákszűrés által okozott károk ismertetése egyre több teret kap, a rákszűrés propagálói még mindig az állítják, hogy életeket ment. Ez a megállapítás azonban olyan mutatókon nyugszik, amelyek az adott rákból fakadó halálozást veszik alapul, nem pedig az egyetemes halálozási adatokat. Ha a betegségspecifikus halálozási arányokat proxyként használjuk az általános halálozási adatok helyett, akkor a legfontosabb információtól fosztjuk meg az embereket, nevezetesen, hogy mennyivel is tudják a halálozásuk esélyét csökkenteni.

Majd miután kitérnek a túldiagnosztizálás által okozott károkra és a laikus közönség hamis képzeteire a rákszűrésről, a konklúziót azzal fejezik be, hogy arra bátorítanák az egészségügyi dolgozókat, hogy legyenek őszinték a rákszűrést illetően: a rákszűrés által okozott károk bizonyosak, de az általános halálozási rátára való pozitív befolyás nem az.

A szűrés visszautasítása sok ember számára lehet racionális és felelősen meghozott döntés. Jó lenne, ha az egészségügyi ellátók támogatnák, hogy magasabb legyen a részvételi arány a tudományos publikációkhoz kellő kutatásokban. Felhívásunk szigorúbb tudományos standarokat irányoz elő, nem valami magasröptű eszmei cél érdekében, hanem hogy lehetővé váljon a racionális döntéshozatal orvos és páciens közös részvételével. Ahogy Otis Brawley, az American Cancer Society tisztifőorvosa mondta: „Őszintének kell lennünk azzal kapcsolatban, amit tudunk, amit nem tudunk, és amit csak hiszünk.”

A női test medikalizációjának témafelvetése mentén most nézzük a női nemi szervi rákokat. Szerencsére az emlőrákszűrés körüli viták lassan kikristályosodnak, és következtetéseik lassan a tömegmédiába is eljutnak. A Cochrane Collaboration állásfoglalása szerint:

Ha azt a feltételezést vesszük alapul, hogy a szűrés a mellrákból fakadó halálozást 15%-kal csökkenti, és a túldiagnosztizálás és túlkezelés aránya 30%, akkor ez azt jelenti, hogy a szűrésre meginvitált 2000 nőből tíz év alatt egy megmenekül attól, hogy meghaljon mellrákban, de tíz egészséges nő – akik nem váltak volna rákos pácienssé a szűrés nélkül – feleslegesen lesz kezelve (…) Ezen túl körülbelül 200 nőt érint a vaklárma. Jelentős pszichés megterhelést okozhat, amíg arra vár valaki, hogy megtudja, hogy rákja van-e, és ez a pszichés teher sokáig az emberekkel maradhat.

Ezeket a számokat a mammográfiára vonatkozó randomizált kontrollált vizsgálatokból vonatkoztatták, viszont az azóta eltelt idő alatt a mellrákra sokkal hatékonyabb kezeléseket fejlesztettek ki. Az újabban végzett kutatások azt tételezik fel, hogy a mammográfiás szűrés nem hatékony módja a mellrákos halálozási rizikó csökkentésének.

A rákszűrés miatt egészséges nőkből, akiknek soha nem lettek volna rákos tünetei, mellrákos páciensek lesznek. A kezelések miatt ezek az egészséges nők nagyobb eséllyel fognak meghalni például szívbetegségben vagy más rákokban. Ezt figyelembe véve úgy tűnik, nem előnyös mellrákszűrésen részt venni. Sőt, azzal, ha nem vesz részt szűrésen valaki, csökkenteni tudja a mellrákos diagnózis kockázatát.

Ez elég fekete-fehér.

Térjünk is át a méhnyakrákszűrésre. A méhnyakrákszűrés klinikai kísérletek nélkül lett népegészségügyi program. Hatékonysága kapcsán egy kanadai tanulmányt szoktak emlegetni, amivel azonban az a nagy gond, hogy nincs szoros összefüggésben a halálozási ráta hanyatlása és a rákszűrés bevezetése. Ráadásul a világ más részein is bevezették ezt a tesztet, és hiába terjedt ki a részvétel a népesség jelentős részére, nem csökkent a méhnyakrákos halálozási arány, viszont a világ más részein a teszt bevezetése nélkül is csökkent.

Egy 97 tanulmányt felölelő szakirodalmi áttekintés megállapítja, hogy a méhnyakrákszűrés nem éppen egzakt dolog. A szerzők főbb megállapításai szerint:

A méhnyakrákszűrés becsült szenzitivitása (valódi pozitív tesztek aránya) és specifikussága (valódi negatív tesztek aránya) nagyban változik a felölelt tanulmányokban.
A legtöbb tanulmány becsült értékei nem tárgyilagosak, hanem részrehajlóak.
A 12 legkevésbé részrehajló értékeket produkáló tanulmány szenzitivitási mutatói is nagyon változóak, 30%-tól 80%-ig.

A méhnyakrákszűrés történetére is érdemes rátekinteni: egy a tengerimalacok ovulációs ciklusát kutató zoológus találta fel az 1930-as években, és a mai napig nincs standardizálva. De népegészségügyi programnak azért megfelel.

A népegészségügyi program kapcsán Angela Raffle és társai a Bristoli térségre vonatkozó kutatások kapcsán az alábbiakat állapítják meg:

A méhnyakrákszűrés által felfedezett abnormalitások rátáját elemeztük a bristoli térség szűrőprogramjában résztvevő 255 000 ezer nő körében. A program 1966-ban indult azzal a céllal, hogy megakadályozzuk a térség 30-40 méhnyakrákos halálesetét. A program jól volt megszervezve, és az utóbbi 15 évben magas volt a részvételi arány is. A kórlapokat 1977-ben vitték számítógépre. Az 1988-tól 1993-ig tartó szűrési időszak során 225 974 nőt teszteltek. 15 551 nőnél találtak újabb keletű abnormális leletet, és közülük majdnem 6000 nőnek kolposzkópián kellett részt vennie. Ezek a számok irreálisan magasak a méhnyakrák előfordulásához képest. A szűrés hatása a halálozási rátára túl alacsony ahhoz, hogy mérni tudjuk. A konklúziónk az, hogy hiába van a program jól megszervezve, nagy részben arra kell az energiánkat fordítani, hogy az egészséges nőket meg tudjuk a károktól kímélni, és meg tudjuk védeni az alkalmazottainkat a pereskedéstől, mivel továbbra is előfordulnak előrehaladott méhnyakrákos esetek. Harminc év méhnyakrákszűrő programjából az a valódi tanulság, hogy bármilyen nyilvánvalónak is látszana egy szűrés bevezetésének a haszna, a népegészségügyi program felállításának nem szabad megtörténnie a pozitív és negatív hozadékokat megfelelően feltárni képes klinikai vizsgálatok nélkül.

Majd Raffle mindezt így kommentálja:

Vegyük sorra, mi történik, ha 250 000 embert szűrünk méhnyakrákra. A cél az, hogy segíteni tudjunk annak a kb. 40 nőnek egy részének, akik évente meghalnak ebben a betegségben. Azért csak egy részének, mert nem minden méhnyakrákos esetet tud felfedezni a szűrés, és nem minden felfedezett eset lesz gyógyítható csak azért, mert korábban felfedezzük. (…) Azzal, hogy 250 000 embert szűrtünk, páron segítettünk, ezreknek ártottunk. Nagyon sokakat csalódottá tettünk, elköltöttünk 1.5 millió fontot évente, és dolgoztattunk pár ügyvédet. Viszont a nők azt hiszik, hogy ezrek életét mentettük meg, és még sokakon lehetne segíteni, ha nem követnénk el „hibákat”.

A magyar viszonyokat nehéz ismertetni, mivel nincsenek pontos adatok az ellátórendszerről. Egy propagandaszervezet szerint évente körülbelül tízezer műtétet végeznek el. A megkeresésemre, hogy honnan származik ez az adat, nem kaptam választ. Az országban évente körülbelül 14-15 ezer rákos haláleset történik a nők körében, a férfiak körében körülbelül 17-18 ezer. Ebből méhnyakrák 405 fő (2013), 426 fő (2012), 411 fő (2011), 379 fő (2010), 396 fő (2009). A magyar ellátórendszer adatait nem ismerjük, tehát nem tudjuk, hány szűrésen átesett főre jut a tízezer műtét (már ha hajlandóak vagyunk bármit elhinni, amit egy rózsaszín muffinokkal seftelő propagandaszervezet Facebookja mond). Ez a dokumentum például 30% körülire teszi az országos becsült részvételi arányt. Könnyen beláthatjuk, hogy ha ebből a „tízezer műtétből” egy sem lenne felesleges beavatkozás, akkor nem 400 fő halna meg évente méhnyakrákban egy olyan országban, ahol az emberek nagy része nem jár szűrésre.

Sok egyéb rák, ami senkinek az eszébe sem jut szed annyi áldozatot, mint a méhnyakrák. Például az epehólyagrák: nők körében 434 fő halálozás (2012), 418 fő (2013). Kinek jut eszébe egyáltalán az epehólyagrák? És ki kell, hogy alávaló, nem felelősségteljes embernek érezze magát, mert nem jut eszébe nagy eséllyel felesleges beavatkozásokhoz vezető, de gyakran valódi rákos eseteket felfedezni nem tudó epehólyagrákszűrés-teszteken részt vennie minden évben, amíg csak meg nem hal? Tegye az olvasó a szívére a kezét, mit tett az epehólyagrák megelőzéséért? Eszébe jutott már életében valaha az epehólyagrák, ráadásul eszébe jutott-e a saját erkölcsi minőségét („felelősségteljes”, „józan ésszel” megáldott) bármilyen vonatkozásban az epehólyagrák megelőzéshez kötni, magyarán alja embernek kellett-e éreznie valaha is magát, mert nem tesz semmit az epehólyagrák ellen, sőt még csak nem is gondol soha az epehólyagrákra? El tudna az ember idegenedni ennyire a saját epehólyagjától, tudna ennyire félni tőle? És ha már a szívén van a keze, emlékeztetném arra, hogy nagy általánosságban a keringési rendellenességek a vezető halálok az iparosodott világban. Több ember halálát okozzák mint az összes rákos megbetegedés együttvéve.

A tömegmédiában gyakori toposz az összehasonlítás az oltásokkal, az oltásellenességgel való szalmabábérvelés – miközben teljesen más technológiákról van szó, más politikai-történeti kontextusból kiindulva. (A fentebb is idézett tudományos szakfolyóirat, a Lancet történetében az első és egyetlen cikk amit visszavontak az, amelyik az oltások és autizmus között mutat ki kapcsolatot). Ami hasonlít az oltásokban és a rákszűrésben, hogy ugyanúgy vannak tematizálva – állampolgári felelősségvállalás, öngondoskodás – ugyanazok a pontok mentén kapcsolódnak a kulturális képzeletbe, de valójában csak ennyi a hasonlóság.

Ahogy a fentebb idézett Spectator cikk vége reflektál a rákszűréssel kapcsolatban a tudományosság látszatára:

Figyelembe véve McCormick Professzor a múlt havi Lancetben megjelent cikkét, amelyben megállapítja, hogy nincs arra bizonyíték, hogy a méhnyakrákszűrés hasznos, valójában lehetséges, hogy több kárt okoz, mint amennyi előnye van, nem tudom eldönteni, hogy a kormánynak nem kellene-e minden orvost tollas fejdíszekkel és csirkebelekkel felszerelnie, hogy a rendelőben az olcsó, ősi, és persze pontos állatbélből való jóslással nyűgözhessék le az embereket, vagy pedig egyértelműen ki kellene mondanom, hogy további kutatásokra van szükség, amelyekhez természetesen még több kormányzati támogatás kell.

Itt lenne az ideje, hogy végre mindenki valóban informált döntést hozhasson arról, hogy kell-e ez az egész az életébe, és végre ki kellene térni olyan kényes (politikai) kérdésekre, mint öngondoskodás, az állam és polgárai között a rizikó kezelésén keresztül megfogalmazódó viszony mibenléte, népesedéspolitika, a reproduktív test kontrollja, adatgyűjtés. Ha a köztudatban a rákszűrésről élő kép valamifajta társadalmi szerződésen alapul (lemondanak egyének az autonómiájukról, az állam ellenőriz és adatot gyűjt), akkor ezt a társadalmi szerződést csúnyán felrúgta, mivel elferdített információkon, sőt hazugságokon alapszik. Nem véletlenül nem kommunikálnak a tömegmédiában számszerűen tényeket ezekről a szűrésekről, ahogy a már említett BMJ cikk is egyértelműen kijelenti, minél többet tudnak az emberek, annál kevésbé fognak részt venni.

Szembemenve a tömegmédiában keltett hisztériával végre ki kell jelenteni, hogy nem életmentő tudományos vívmányról, ne adj isten állampolgári kötelességről van szó, hanem finoman szólva sem túl jól teljesítő, sőt, elég kártékony és veszélyes technológiáról, amely kapcsán egy komplex kulturális-politikai fenomén jött létre, amelynek a megértésével érdemes lenne többet foglalkozni, és végre leszámolni az olyan tévképzetekkel, hogy a nőknek (akár mint egyéneknek, akár társadalmi csoportnak), és nem az államhatalomnak és a nagytőkének az érdeke a női test orvosi kontroll alá helyezése.

Eredetileg megjelent a Reflektor.hu-n 2016. augusztus 2-án, ezt az újraszerkesztett változatot a szerző beleegyezésével közöljük.